Porod z pohledu medicínského 1

Předneseno na Fénixconu v roce 2011

Proč vůbec medicínská intervence?

Otázka medicínské intervence u porodu je zvlášť zajímavá. Člověk je v podstatě jediný živočich, který něco takového provozuje. Provozuje to přitom relativně krátkou dobu, protože ještě existují na Zemi kmeny (na úrovni rodové společnosti), které nic podobného neprovádějí.
Faktem je, že úmrtnost, související s porodem, je jak u dětí tak i u rodiček výrazně vyšší než v našich podmínkách, nicméně nedosahuje takového stupně, aby to bylo limitující pro růst populace.
V dobách socialismu bylo zdravotnictví chápáno jako jakási "soutěž", kdy se jednotlivé statistické parametry (mj. související s porody a jejich dopadem na zdraví) chápaly jako "disciplíny" a byla snaha je mít na co nejkvalitnější úrovni.
Skutečně se podařilo na tomto úseku "dohnat a předehnat} řadu západních států, zejména akcentovaným paternalismem, kdy všechny porody byly povinně soustředěny do zdravotnických zařízení a všechny rodičky povinně absolvovaly řadu vyšetření v průběhu gravidity (zavedl se "těhotenský průkaz}), což mj. umožnilo včas detekovat řadu rizikových stavů, než došli k jejich zhoršení na nezvládnutelnou úroveň.
S uvedeným souvisí i problematika péče během těhotenství, kdy řada žen dodnes absolvuje "udržování těhotenství", mnohdy už od první třetiny, s pracovní neschopností, která přechází do mateřské dovolené. V současné době je celý problém akcentován výrazným posunem věku rodiček a hlavně prvorodiček do nefyziologicky vysokých hodnot, v nichž těhotenství a porod představují závažné riziko pro všechny zúčastněné. Faktem také je, že nejsou daleko doby, kdy ženy běžně umíraly v průběhu těhotenství a porodu (nebo na poporodní komplikace) ve věku mezi 25 -- 30 lety, a to se jednalo o "ostřílené" multipary, tedy matkymnoha dětí, s porodními cestami patřičně "protaženými".
Dovolím si úkrok stranou: U našich "bratranců" z řad lidoopů je v zásadě ve volné přírodě běžné, že první mládě je obětováno na "protažení" porodních cest a získání základních zkušeností samice s péčí o mládě (a i v případě podstatně příznivějších podmínek zoologických zahrad minimálně dochází k odvržení mláděte samicí - prvorodičkou, která "není stavěna" na to, aby péči o své první mládě dokázala dovést do zdárného konce).



Stručná historie porodnictví

Počátky asistence u porodu sahají před období psané historie. Z toho důvodu se můžeme pouze domnívat, že na počátku byla pomoc starších žen mladším (ve velkorodině dcerám, snachám) s porodem a následnou péčí o dítě. Je otázka, od kdy byl vůbec porod spojen s přítomností někoho dalšího. I dnes známe společenstva, v nichž žena rodí prakticky zcela sama a vrací se do komunity s novorozencem. Pochopitelně, kostry novorozenců se zpravidla nedochovají, takže ani archeologie není s to podat dostačující informace o tom, kolik procent takovýchto porodů skončilo fatálně.
Později tedy nastala éra přímé dopomoci staršími ženami se zkušenostmi (zapojení se např. jeptišek do této oblasti nebyl vždy dobrý nápad, byť mnohé s tímto dějem jakési zkušenosti měly - buď že šly do kláštera až ve zralém věku, např. po ovdovění, nebo tím způsobem, že některé ženské kláštery fungovaly v podstatě jako exkluzívní veřejné domy a docházelo v nich k "pracovním úrazům"). V takovýchto klášterech nejsou výjimkou nálezy depozit koster novorozenců a kojenců, zpravidla zazděných a v prostředí dutin ve zdech, stavěných na vápennou maltu, podléhajících procesům ekvivalentním fosilizaci.
Ve středověku (ale i v některých starověkých společnostech) se už objevují specialistky "porodní báby", od nichž vede linie až k současným porodním asistentkám. Často vykonávaly i další funkce, např. testování panenství nevěst v souvislosti se sňatky nebo obviněním ze znásilnění.
Je zajímavé, že pro muže, kteří měli tehdy jako jediní dostupné plnohodnotné zdravotnické nebo ranhojičské vzdělání, bylo asistování u porodu dlouhou dobu tabu. To bylo vynucováno různými církevními zápověďmi ještě hluboko do novověku. Na druhé straně existovaly snahy podrobit porodní báby nějakému vzdělání (podobně jako ranhojiče), nad nímž by měly dohled buď lékařské fakulty nebo městští "fyzikusové", kteří vykonávali práce blízké soudobé hygienické službě a sociální medicíně.
K průlomu lékařů do zdravotnictví došlo až někdy v 18. až 19. století, kdy se objevily první porodnice, případně porodnická oddělení špitálů, vedená už lékaři.
Uvedený jev znamenal na jedné straně pokrok, včetně účinnější terapie a postupného zavádění zákroků, řešících různé nepravidelnosti během porodu (které byly do jisté míry "odkoukány" z oblasti veterinární medicíny. Ta na jedné straně nebyla spoutávána tolika tabu jako medicína humánní, na straně druhé se tam daly poměry v průběhu porodu (vzhledem k rozměrům většiny hospodářských zvířat) zjistit daleko lépe. Na druhé straně soustředění rodiček na jedno místo a ještě navíc v kontaktu s dalšími nemocnými, včetně infekčních, vedlo k šíření nosokomiálních nákaz. Tato situace kulminovala v polovině 19. století, kdy běžně nemocniční lékaři část pracovní doby věnovali pitvám a přenášeli infekci z pitvaných na ještě živé pacienty. Až objev antisepse a asepse znamenal na tomto poli průlom a dramatické snížení průvodních infekcí (ty dokonce v některých zemích vedly ke zvýšení procenta domácích porodů, protože byly méně rizikové - praktičtí lékaři, kteří je prováděli, zpravidla na pitvách angažovaní nebyli).
Poté došlo k tomu, co jsem zde již popsal: k velmi dramatickému poklesu komplikací spojených s porodem (o úmrtích nemluvě) až na hodnoty velmi nepatrné.
Dochází ovšem i ke kritice současného stavu ze strany odborníků, poukazujících na to, že současná péče v těhotenství, během porodu a po porodu v podstatě eliminuje darwinský výběr a může být jedním ze zdrojů některých chorob, jejichž nárůst, nebo jeho část, nedokážeme vysvětlit jinými mechanismy. Problém ovšem je, že řada "vypiplaných" dětí je zcela zdravá a nějakým ústupem v kvalitě a kvantitě uvedené péče bychom se o ně připravili.


Návrat ke "kořenům"

V současné době (posledních pár desetiletí, u nás akcentováno po revoluci), je snaha některých žen (a organizací, do nichž se sdružují) o jakýsi "návrat k přírodě".
Porod doma se vykládá jako jakýsi ideál, který "zlí lékaři" ženám odepírají a nutí je rodit v těžkém a stresujícím dyskomfortu v porodnici (a občas jim i vymění děti). Jsou dávány příklady některých západních zemí, kde porody doma skutečně probíhají.

Zastánci těchto porodů sice říkají "A", ale poněkud zapomínají říci i "B":
- V těchto zemích mají podstatně vyšší úmrtnost rodiček i novorozenců, takže je případné zhoršení statistik nemusí tolik trápit (a jednotlivé případy je zhorší méně než u nás).
- Mají ve zdravotnictví podstatně více peněz, takže si mohou dovolit pro tyto porody např. vyčlenit specializovaná vozidla, vybavená v podstatě jako pojízdný porodní, ale i operační sál, s příslušným personálem. Toto pojízdné zařízení je s to řešit některé akutní komplikace na místě (tj. rodička je vynesena z bytu před dům, kde vozidlo čeká), případně řešit problém a současně jet v režimu rychlé záchranné služby do porodnice, kde je problém dořešen (jsou např. schopni rodičku rozpárat a dítě vyjmout s tím, že korektní šití provede personál nemocnice). Jsou vybaveni i na některé akutní metabolické stavy, které se těsně před porodem, v jeho průběhu a po něm mohou vyskytnout jako závažná komplikace, bez kvalifikované a příslušně vybavené asistence končící smrtí.
- Porod je sice fyziologický proces a měl by u zdravé ženy se zdravým plodem proběhnout i v domácím prostředí bez komplikací vyžadujících zásah lékaře, ale naše diagnostické možnosti jsou natolik omezené, že určité procento budoucích komplikací prostě nedokážeme řádně předpovídat.

Z tohoto důvodu se řada lékařů a zejména ti, kdo by v případě potenciálního průšvihu nesli zodpovědnost, staví k těmto věcem skepticky.
Zastánkyní přirozeného porodu podle Matky Země se doporučuji ptát, zda zvládnou překousnout pupeční šňůru a následně sníst placentu, plnou přirozených výživných látek (a pokud v těhotenství dodržovaly nějakou eko- bio- alternativní životosprávu, tak i v BIO kvalitě).
Existují oblasti, kde porodnictví naopak přestalo být rigidní a vychází rodičkám daleko více vstříct než dříve. U nás bylo první vlaštovkou ještě před revolucí oficiální umožnění přítomnosti otce u porodu (byla to mj. reakce na zjištění, že z hlediska nákaz jsou největším nebezpečím nemocniční kmeny bakterií). Brzy poté se nabídka rozšířila i o natáčení porodu, případně i císařského řezu, na video (v dobách pravěkých, tj. před nějakými 25 lety, pochopitelně na VHS). Nemocnice také brzy, a dokonce již v dobách rozkládajícího se socialismu, pochopily, že touto cestou se mohou do jejich kas dostat peníze za "placený nadstandard".
Další věcí, v níž nastal postupný průlom, byla poloha rodičky během porodu. Tradiční "koza" na níž leží rodička na zádech s roztaženýma nohama, byla vystřídána polohami fyzilologičtějšími (v řadě společností ženy běžně rodily a rodí v dřepu, při této poloze je tlak hlavičky plodu více v ose porodních cest). O "koze" se traduje, že se jedná o "vynález" lékařů na dvoře Ludvíka XIV., který rád sledoval své milenky během porodu a při této poloze měl nejlepší výhled.
Zajímavou novinkou jsou i porody do vody (plod se normálně nenadechne, dokud je pod vodou), protože voda těla rodiček nadnáší a umožňuje jim zaujímat i takovou polohu, která by nebyla v gravitačním poli Země na vzduchu možná. Dalším stupněm na tomto schodišti budou porody ve stavu bez tíže (bez nichž si dlouhodobou a účinnou expanzi do vesmíru nelze představit).


Je porod "normální"?

Pokud se mluví např. o homosexualitě, potom jsme židokřesťany poučování o tom, že "homosexualita je nenormální, protože homosexuálů je v populaci málo". Pomíjím skutečnost, že v populaci řady živočichů je heterosexuálních jedinců, případně jedinců určitého pohlaví ještě méně než ta obligátní čtyři procenta, takže by správně měli být zlikvidováni jako "cosi nenormálního".
Zároveň židokřesťané brojí proti potratům.
Je třeba jim jasně oponovat, že podle výše uvedeného kritéria je "cosi nenormálního" i ukončení těhotenství porodem. Existují studie, kdy byly u sexuálně aktivních žen prováděny těhotenské testy při každé nepravidelnosti v menstruačním cyklu. Tyto studie zjistily, že cca sedmdesát procent těhotenství takto detekovaných končí spontánním potratem. Lze tedy s trochou nadsázky říci, že pokud platí výše uvedené "množstevní kritérium" normálnosti, pak by porod měl být považován za cosi nenormálního, protože normálním ukončením gravidity je potrat. A to je ještě dobré vzít v úvahu, že detekovat pomocí hormonů je možné pouze ty gravidity, u nichž se podařilo oplozenému vajíčku zahízdit v děložní sliznici a vytvořit specializované, mimo jiné hormonálně aktivní, buňky. Vajíčka, která nezvládla ani to, a buď prošla děložní dutinou bez zachycení se na sliznici, nebo se na nich zachytila, ale výše zmíněné specializované buňky nedokázala vytvořit, nejsme schopni detekovat ani velmi citlivými hormonálními testy a odlišit uvedený stav od situace, kdy k oplození vajíčka z nejrůznějších důvodů nedošlo. Lze tedy konstatovat, že patrně nebudeme daleko od pravdy při odhadu, že neúspěchem v dalším vývoji skončí až kolem devadesáti procent úspěšně oplozených vajíček.
Toto konstatování může působit frustrujícím dojmem, ale uvědomme si, že uvedené děje se odehrávají mimo dosah moderní medicíny a patrně jsou poslední obrannou linií darwinského výběru, která nás chrání před totální degenerací.
Na druhé straně pochopitelně nelze na uvedený jev spoléhat. Statistika je jedna věc, zákon namazaného krajíce věc jiná. Takže na jedné straně existují ženy, které nejsou nijak neplodné, jen ta statistika jde prostě "proti nim" a ony ne a ne počít (resp. překonat úvodní fáze gravidity) a na straně druhé nešťastnice, kterým stačilo "jen jednou" a už z toho byly následky, případně i trvalé.